「船橋・習志野心不全連携手帳」

日本の心不全患者は100~200万人と推定され、心不全患者の約70%が65歳以上の高齢者と報告されています。船橋市・習志野市においても、高齢化により心不全患者は、年間1万人程の増加が予測されており、今後の対策が急がれます。

 また、心不全は、再入院率が高いことも問題となっています。再入院の原因としては、重症度などの医学的要因よりも、むしろ水分・塩分管理の不徹底や治療薬服用の不徹底など、日常生活上の要因が多いとされています。

 したがって、心不全の管理には、日常生活の管理が不可欠ですが、高齢者には自己管理自体が難しいことを考えると、それを補うために家族、ケアマネジャー、ホームヘルパー等のサポートが重要であり、多職種間でいかに患者の状態を的確に把握し、相互に情報を共有できるかが鍵となります。それを実現するためには、今後早急に医療・介護スタッフ、理学療法士など多職種の地域連携を構築する必要があります。

 以上を踏まえ、高齢者心不全の管理と再入院予防を目指して、船橋市立医療センターを中心とした医療・介護関係者、習志野市と協力して平成30年7月5日に「船橋・習志野心不全連携協議会」を立ち上げました。

 

 船橋・習志野心不全連携協議会規約(PDF:156KB)

<活動内容>

1.定期的な協議会の開催

平成30年7月5日(木) 船橋市立医療センターにて

『第1回 船橋・習志野心不全連携協議会』を開催しました。

【当日の内容】

 ・協議会の規約の制定について

 ・心不全地域連携パス・心不全手帳の運用について

 

 ↓ 当日の資料は下記よりダウンロードできます。↓

 資料0 船橋・習志野心不全協議会 会議次第(PDF:68KB)

 資料1 船橋・習志野心不全協議会規約(案)(PDF:145KB)

 資料2 委員名簿(PDF:112KB)

 資料3 地域連携診療計画書(Power Point:178KB)

 資料4 基本情報(Excel:15KB)

 資料5 診療経過結果報告書兼診療情報提供書(Word:29KB)

 資料6-1、6-2 診療報酬算定と届出について(PDF:121KB)

 資料6-3 様式12(記載例)(PDF:106KB)

 資料6-4 登録医療機関(PDF:86KB)

  ⇒最新版は本ページ〈連携保険医療機関〉(最下段の問い合わせ欄の上部)からご確認いただけます。

 資料7-1 心不全手帳の配布方法について(PDF:69KB)

 資料7-2 心不全手帳希望調査票(PDF:63KB)

 資料8 今後の予定(PDF:167KB)

 

2.心不全地域連携パス・心不全手帳の導入

 心不全の患者さんの治療に必要な情報を切れ目なく共有するための医療連携パスツールとして、心不全手帳 表紙(HP用)

「心不全地域連携パス」及び「心不全手帳」を作成し配布しています。

 

【心不全手帳ダウンロードはコチラ】

 心不全手帳(PDF:4,109KB)

 

【配布方法】

 <船橋市内の医療機関>

「心不全手帳希望冊数調査票」にご記入の上、事務局までFAXまたはお電話にて要望数をお伝えください。

指定の場所に事務局から郵送いたします。

 

 <習志野市内の医療機関>

「心不全手帳希望冊数調査票」にご記入の上、習志野市医師会までFAXまたはお電話にて要望数をお伝えください。

指定の場所に習志野市医師会から郵送いたします。

 

「心不全手帳希望冊数調査票」(船橋市内の医療機関用)(Word:16KB)

「心不全手帳希望冊数調査票」(習志野市内の医療機関用)(Word:16KB)

 

3.心不全の(在宅)管理手技の向上を目指した講演会、研修会の開催

 第1回研修会

 日 時:平成30年11月15日(木)19:30~

 場 所:船橋市立医療センター D館3階

 内 容:心不全連携パスと心不全手帳を活用した在宅移行の事例について

     (多職種参加によるグループワーク)

第2回研修会

 日 時:平成31年2月13日(水)19:30~

 場 所:習志野市役所グラウンドフロア会議室

 内 容:未定

<連携保険医療機関>

・連携している病院等情報はコチラ。(平成30年9月25日現在)(PDF:85KB)

 

お問い合わせ

船橋在宅医療ひまわりネットワーク事務局

(船橋市地域包括ケア推進課内)

TEL:047-436-2354

FAX:047-436-2409

E-mail:hokatsu-care@city.funabashi.lg.jp